______________________________________________________________________
ООО "ФОРСТЕХ", 111123, г. Москва,  ш. Энтузиастов,  д. 56,  стр. 25, оф. 235
Тел. +7(495)763-9683 Email: info@forsteh.ru www.forsteh.ru

Опросный лист 
Организация:_______________________________________________________

ФИО:______________________________________________________________

Телефон: ______________________________ ____________________________

E-mail: _________________                                   _________     __        _________       
 
Рабочая среда:  _____________                 _____________     __        __________      
 
Давление:  ___                          _______________________     __        __________      
 
Рабочая температура: ___________      _______________     __        __________  
    
Скорость вращения: __________________________              __        __________       

Количество потоков: _____         _____________________     __        __________      

Направление вращения: __________   ________________     __        __________      

Условный проход (мм):   ____   ______________________     __        __________      
 
 Размер резьбы или фланца на роторе: __________   ____              __________   

 Размеры резьбы в корпусе: _________________                  ________   _______   

Применение:  _________________                       _________     __        __________   
   
Запрашиваемое количество:  _________                       _________________     __        

Годовое количество: _________________   _________     __               __________      

Заметки:   _________________                              _________     __        __________    

_________________________                                              _     __           __________